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SEPA – Lastschriftmandat
Hinweis Hinweis Gläubiger/in: Volkshochschule
Höxter-Marienmünster
Stadt Höxter Bei der Möllingerstr.9
37671 Höxter
Volkshochschule Erstanmeldung
mit einem
Möllingerstr. 9 Lastschrifteinzug Gläubiger-
Identifikations-Nr.: DE10VHS00000240446
37671 Höxter bitte ausfüllen,
unterschreiben und Mandatsreferenznr.:
uns zuschicken !
Ihre Mandatsreferenznummer wird Ihnen mit der ers-
ten Vorabankündigung zum Lastschrifteinzug noch
mitgeteilt.
Bitte ankreuzen:
■ ■ SEPA-Mandant (Zahlungspflichtige/r) ist auch Kursteilnehmender (TN)
■ ■ SEPA-Mandant (ist nicht TN) zahlt für: __________________________________________________________________________________________________________
Vorname und Name Kursteilnehmer/-in
Zahlungspflichtige/r (Kontoinhaber/in)
_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Familienname / Firma Vorname
____________________________________________________________________ ____________ __________ ________________________________________________________________________________
Straße Haus-Nr. PLZ Ort
__________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)
Bankverbindung
IBAN: D E ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
BIC: _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Name des Kreditinstituts: ______________________________________________________________
SEPA-Lastschriftmandat / Basislastschrift
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den oben genannten Zahlungsempfänger, bis auf Weiteres die Beträge für jetzt
und zukünftig gebuchte Kurse von meinem (unseren) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die oben genannten Zahlungsempfänger auf mein
(unser) Konto gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen.
Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unseren) Kreditinstitut vereinbarten Bedingun-
gen.
Anmerkungen:
Mit freundlichen Grüßen
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift
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